Détenteur de la carte / Cardholder

Prénom et Nom / First and last name:

Nom de l'entreprise (s'il y a lieu) : / Name of the company (if applicable):

Adresse de courriel / Email Address:

Adresse postale : / Postal address:

Ville / City:

Code Postal / Postal code :
(style H0H 0H0)

Téléphone / Phone :
(style 000-000-0000)

Information de la carte / Card Information

Choisir votre carte : / Choose your card:

MasterCard
Visa
AmericanExpress

Numéro de la carte : / Card number:

Date expiration : / Expiration date:
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 20242025202620272028202920302031

Code CVC de sécurité visuelle : / CVC Visual Safety Code:

Autorisation / Authorization

Je consens en ma qualité de titulaire du compte de carte de crédit spécifié ci-dessus, autorise Studio Accès à porter à mon compte de carte de crédit, aux conditions convenues, tant que des instructions écrites à l’effet du contraire n’auront pas été données par moi-même à Studio Accès. Les sommes de mon compte, présentes et futures, occasionnelles ou mensuelles ou annuelles, peuvent être portées à mon compte de carte de crédit. Les retraits seront effectués le 1er jour de chaque mois ou aux environs de cette date ou à la date de renouvellement ou aux environs de cette date ou à l’émission d’une facture de services ajoutés ou demandés. Mon relevé de compte de carte de crédit constituera le reçu du paiement. En cas de changement de carte de crédit ou de numéro de carte, les nouveaux renseignements sur la carte de crédit doivent être fournis par écrit pour que les paiements puissent continuer. Note : selon la date à laquelle Studio Accès reçoit votre demande, il se peut que le premier prélèvement comprenne deux mois.

I agree, in my capacity as the holder of the credit card account specified above, and authorize Studio Accès to place charges to my credit card account, on the agreed terms, as long as written instructions to the contrary have not been given by myself to Studio Accès. The amounts, present and future, of my occasional and/or monthly and/or annual account can be brought to the debit of my credit card account. Withdrawals will be made on the 1st day of each month or around that date and/or on or about the renewal date and/or the issuance of service invoice(s) added and/or requested. My credit card statement will be the receipt of the payment. In the case of a change of credit card and/or card number, new credit card information must be provided in writing so that payments can continue. Note: Depending on when Studio Accès receives your application, the first debit may account for two months.

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